1. Τι είναι;
Είναι μια χρόνια φλεγμονώδης, αυτοάνοση και εξελικτική νόσος που προσβάλλει κατ’ εξοχήν τις αρθρώσεις, αλλά όχι σπάνια και διάφορα άλλα όργανα. Είναι το συχνότερο φλεγμονώδες ρευματικό νόσημα.
Προσβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας 35-55 ετών, αλλά μπορεί να εμφανιστεί σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας, ακόμη και σε παιδιά. Στα πλαίσια της πρόσφατης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις που πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογικών Ερευνών στο γενικό πληθυσμό σε αστικές, ημιαστικές και αγροτικές περιοχές της Βόρειας, Κεντρικής και Νότιας Ελλάδος, μελετήθηκε ο επιπολασμός, δηλαδή η συχνότητα και η αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας στο επίπεδο του γενικού πληθυσμού των ενηλίκων. Η συχνότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας βρέθηκε ότι ανέρχεται στο επίπεδο του 6,7‰ των ενηλίκων και ότι είναι τρεις φορές μεγαλύτερη στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες.
2. Ποια είναι τα αίτια και πώς αναπτύσσεται;
Από αιτιολογικής πλευράς φαίνεται ότι πολλοί παράγοντες, όπως περιβαλλοντικοί, γενετικοί, ορμονικοί και ανοσολογικοί, εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια της νόσου, αλλά η ακριβής αιτιολογία της δεν είναι γνωστή. Ωστόσο, είναι γνωστοί οι παθογενετικοί μηχανισμοί με τους οποίους αναπτύσσεται η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Πρόκειται για παθολογικούς μηχανισμούς του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού.
Στα πλαίσια των μηχανισμών αυτών τα κύτταρα που εμπλέκονται στην παρουσίαση και αναγνώριση του άγνωστου εξωγενούς ή ενδογενούς αντιγόνου, ενεργοποιούνται και παράγουν μία σειρά πρωτεϊνών που είναι βιολογικώς δραστικές και λέγονται κυτταροκίνες, κυριότερες από τις οποίες είναι δύο: ο παράγοντας νέκρωσης των όγκων και η ιντερλευκίνη-1.
Από τη δράση των κυτταροκινών αυτών προκαλείται ενεργοποίηση πολλών άλλων κυττάρων και έκκριση ποικίλων ουσιών. Αποτέλεσμα όλων αυτών των κυτταρικών αλληλεπιδράσεων και της δράσης των βιολογικών τους προϊόντων είναι, πρώτον, η ανάπτυξη φλεγμονής και υπερπλασίας στον αρθρικό υμένα και δεύτερον, η πρόκληση φθοράς στον αρθρικό χόνδρο και διαβρώσεων στα οστά των προσβεβλημένων αρθρώσεων.
3. Ποια είναι τα συμπτώματα και τα κλινικά σημεία της νόσου;
Η έναρξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας μπορεί να είναι βαθμιαία ή οξεία. Στη βαθμιαία έναρξη συνήθη είναι τα γενικά συμπτώματα, όπως ανορεξία, απώλεια βάρους, αδυναμία, δεκατική πυρετική κίνηση, αρθραλγίες, και τελικά εγκατάσταση της αρθρίτιδας με όλα τα φαινόμενα της φλεγμονής.
Η οξεία έναρξη της νόσου χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εγκατάσταση της αρθρίτιδας, που μπορεί να συνοδεύεται από πυρετό. Η αρθρίτιδα συνήθως αφορά πολλές αρθρώσεις, είναι με άλλα λόγια πολυαρθρίτιδα, και είναι συμμετρική. Δηλαδή εντοπίζεται στις ίδιες αρθρώσεις στις δύο πλευρές του σώματος.
Λιγότερο συχνά η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να αρχίσει με ασύμμετρη προσβολή λίγων αρθρώσεων, μέχρι τεσσάρων (ολιγοαρθρίτιδα), ή σπανιότερα με προσβολή μίας άρθρωσης (μονοαρθρίτιδα). Στην πλειονότητα των ασθενών με ολιγοαρθρίτιδα ή μονοαρθρίτιδα η νόσος εξελίσσεται τελικά σε συμμετρική πολυαρθρίτιδα, αλλά σε ένα μικρό ποσοστό παραμένει περιορισμένη σε 1-2 αρθρώσεις, συνήθως στα γόνατα ή στις πηχεοκαρπικές, για πολλούς μήνες ή χρόνια.
Οποιαδήποτε άρθρωση των άνω και κάτω άκρων μπορεί να προσβληθεί από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά πιο συχνά προσβάλλονται οι πηχεοκαρπικές αρθρώσεις, οι αρθρώσεις των δακτύλων των χεριών, οι αρθρώσεις των ποδιών και των γονάτων. Επιπλέον, οι αρθρώσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης καθώς και οι κροταφογναθικές αρθρώσεις μπορεί να προσβληθούν από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της αρθρίτιδας, δηλ. της φλεγμονής στις αρθρώσεις είναι:
• Ο πόνος
• Η διόγκωση
• Η θερμότητα
• Η τοπική ευαισθησία στην πίεση
• Η πρωινή δυσκαμψία.
Η διάρκεια της πρωινής δυσκαμψίας και η ένταση της τοπικής ευαισθησίας σχετίζονται με το βαθμό της αρθρικής φλεγμονής και αποτελούν χρήσιμους κλινικούς δείκτες για την εκτίμηση του βαθμού ενεργότητας της νόσου και την παρακολούθηση της πορείας της. Η προσβολή των αρθρώσεων των χεριών συνοδεύεται συχνά από δυσκολία σχηματισμού γροθιάς και από ελάττωση της δύναμης σύσφιγξης. Σε ορισμένες αρθρώσεις, όπως π.χ. εκείνες των ισχίων, λόγω της ανατομικής τους θέσης, τα κλινικά σημεία της φλεγμονής δεν είναι εμφανή. Στις περιπτώσεις αυτές, ο περιορισμός των κινήσεων των αρθρώσεων και η εμφάνιση πόνου στις παθητικές κινήσεις κατά την κλινική εξέταση από το γιατρό, αποτελούν τα μόνα αντικειμενικά σημεία της αρθρικής φλεγμονής.
4. Ποια είναι η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση;
Κύριοι στόχοι της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι:
• Η βελτίωση του πόνου, ο έλεγχος όλων των συμπτωμάτων και γενικά η ύφεση της νόσου
• Η αναστολή της εξέλιξης της νόσου και η πρόληψη των παραμορφώσεων, των λειτουργικών κινητικών διαταραχών και της αναπηρίας
• Η βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών
Τα τελευταία χρόνια σημειώθηκαν σημαντικές πρόοδοι τόσο στις γνώσεις μας πάνω στους παθογενετικούς μηχανισμούς της νόσου όσο και στη βιοτεχνολογία. Οι εξελίξεις αυτές είχαν ως αποτέλεσμα την παρασκευή και εισαγωγή στη θεραπευτική της ρευματοειδούς αρθρίτιδας νεότερων φαρμάκων, στα οποία περιλαμβάνονται και οι βιολογικοί παράγοντες. Έτσι με την κατάλληλη χρησιμοποίηση σε κάθε ασθενή των φαρμάκων αυτών, είναι σήμερα εφικτή η επίτευξη των παραπάνω στόχων της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.
5. Ποια φάρμακα υπάρχουν
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας εμπίπτουν σε πέντε ομάδες:
• Αναλγητικά
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
• Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη)
• Νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα (Φάρμακα που τροποποιούν τη φυσική πορεία ρευματοειδούς αρθρίτιδας αναστέλλοντας την εξέλιξή της, και γι’ αυτό λέγονται νοσοτροποποιητικά)
• Μεθοτρεξάτη
• Λεφλουνομίδη
• Κυκλοσπορίνη
• Σουλφασαλαζίνη
• Υδροξυχλωροκίνη
• Άλατα χρυσού
• Πενικιλλαμίνη
• Βιολογικοί παράγοντες (Είναι νεότερα νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα)
• Ινφλιξιμάμπη
• Ετανερσέπτη
• Ανταλιμουμάμπη
• Anakinra
• Ριτουξιμάμπη.
Θα πρέπει να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με ρευματοειδή αρθρίτιδα αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις ούτε την ίδια ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή σε όλους τους ασθενείς. Είναι, επομένως, αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα, που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, δηλαδή ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω θα περιλαμβάνεται σε αυτό το πρόγραμμα, καθορίζεται από το θεράποντα γιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα, τις συνυπάρχουσες παθήσεις και γενικά τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.
Τι πρέπει να ξέρετε για την κορτιζόνη
Αξίζει να αναφερθούν λίγα λόγια για τη θέση της κορτιζόνης στη θεραπευτική αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας που γνώρισε περιόδους δόξας αλλά και παρακμής. Χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας το 1948, τα αποτελέσματα ήταν θεαματικά και δύο χρόνια αργότερα απονεμήθηκε το βραβείο Νόμπελ της Ιατρικής στους γιατρούς που χρησιμοποίησαν την κορτιζόνη σε αυτή τη θεραπευτική εφαρμογή. Δεν άργησαν όμως τα άσχημα νέα.
Και αυτά δεν ήταν μόνο οι συχνές, σοβαρές και δοσοεξαρτώμενες παρενέργειες της κορτιζόνης, αλλά ήταν και η απώλεια του θεραπευτικού αποτελέσματος μετά από το πρώτο εξάμηνο της χορήγησής της ή μετά από μείωση της δοσολογίας της. Έτσι άρχισε περίοδος παρακμής και η χρησιμοποίηση της κορτιζόνης περιορίστηκε στις εξάρσεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας ή στις εγχύσεις μέσα στην άρθρωση, όταν 1-2 αρθρώσεις με αρθρίτιδα δεν ανταποκρίνονταν στο εφαρμοζόμενο θεραπευτικό πρόγραμμα.
Τα τελευταία 2 χρόνια όμως τα αποτελέσματα αρκετών πολυκεντρικών τυχαιοποιημένων και ελεγχόμενων μελετών επανέφεραν την κορτιζόνη στο προσκήνιο της θεραπευτικής της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Στις μελέτες αυτές χορηγήθηκε κορτιζόνη σε χαμηλή δόση μέχρι 2 χρόνια και σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα σε ασθενείς με πρώιμη και ενεργό ρευματοειδή αρθρίτιδα. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών έδειξαν ότι: πρώτον, η κορτιζόνη σε αυτή τη χαμηλή δόση δεν έχει συχνές ούτε σοβαρές παρενέργειες, δεύτερον, η κορτιζόνη σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα συμβάλλει σημαντικά στην αποτελεσματικότερη αναστολή της εξέλιξης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.
Οι καταστροφικές συνέπειες...
Καθώς περνάει ο καιρός, αν δεν γίνει έγκαιρη διάγνωση και σωστή θεραπευτική παρέμβαση, αναπτύσσονται οι καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας φλεγμονής. Στις συνέπειες αυτές περιλαμβάνονται:
• Αρθρικές παραμορφώσεις, όπως π.χ. ωλένια απόκλιση των δακτύλων των χεριών και υπεξαρθρήματα σε διάφορες αρθρώσεις και κυρίως στις αρθρώσεις της βάσης των δακτύλων των χεριών (μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις) ή των ποδιών, βλαισότητα των γονάτων, δηλ. κύρτωση προς τα έσω με ανοιχτή γωνία προς τα έξω ή των ποδιών κ.ά.
• Διαταραχές στην κινητική λειτουργία των αρθρώσεων με αποτέλεσμα μακροχρόνια λειτουργική ανικανότητα και αναπηρία
• Ακτινολογικές βλάβες. Η πρώτη ακτινολογική βλάβη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι η απώλεια οστικής μάζας στα οστά κοντά στην άρθρωση, δηλαδή η περιαρθρική οστεοπόρωση. Με την πάροδο όμως του χρόνου και εφόσον δεν υπάρξει θεραπευτική αναστολή της εξέλιξης της νόσου, αναπτύσσονται σοβαρότερες ακτινολογικές βλάβες, όπως είναι η φθορά του αρθρικού χόνδρου και οι διαβρώσεις στα τμήματα των οστών που είναι μέσα στην άρθρωση.
Επειδή όλες αυτές οι παραμορφωτικές, λειτουργικές και ακτινολογικές καταστροφικές συνέπειες της χρόνιας ανεξέλεγκτης φλεγμονής της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι μη αναστρέψιμες, στόχος της σύγχρονης θεραπευτικής παρέμβασης είναι η πρόληψή τους. Και αυτό είναι σήμερα εφικτό.
